Klachtenformulier

Main form

Onderwerp*

Betreft opname:

Ziekenhuis*

Opname datum*

Ontslag datum*

Factuurnummer of Patiënt/debiteurennummer*

Additional info

Additional info (Vergeten af te melden)

Additional info (overig)

NAW patiënt:

NAW patiënt:

Naam*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Geboortedatum patiënt

Telefoonnummer patiënt voorbeeld: 0162123456*

Telefoonnummer mobiel patiënt voorbeeld: 0612345678

e-mail adres patiënt

Voor eventuele teruggave:

Woonplaats*

Tenaamstelling van de rekening*

Rekeningnummer*

Gegevens van de melder (indien afwijkend):

Gegevens van de melder (indien afwijkend):

Naam

Adres

Postcode en Woonplaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer mobiel

E-mail adres

Voor eventuele teruggave:

Button